„Málinu verður ekki lokað fyrr en ein­hver axlar raun­veru­lega á­byrgð“

Kristján er faðir Eyglóar Svövu Kristjánsdóttur sem lést á heimili sínu þann 26. mars árið 2020, einungis 42 ára að aldri. Dánarorsökin var nýrnabilun af völdum sýklasóttar og blóðsýkingar.

Eygló Svava hafði nokkrum klukkustundum áður leitað á bráðamóttöku Landspítalans með óljós einkenni og tók læknir þar ákvörðun um að útskrifa hana einungis einni og hálfri klukkustund síðar.

Samkvæmt niðurstöðu Landlæknis var mat á ástandi Eyglóar Svövu á bráðadeild ófullnægjandi og útskriftin ótímabær og illa undirbyggð. Var það álit Landlæknis að mögulega hefði verið hægt að koma í veg fyrir ótímabært andlát hennar með því að gera grundvallarrannsóknir.

Kristján telur augljóst að mat læknisins hafi verið litað af fordómum í garð dóttur hans.

Þar sem um var að ræða hugsanlega ótímabært andlát af gáleysi og brot á lögum um heilbrigðisstarfsmenn var andlát Eyglóar Svövu einnig rannsakað af lögreglu og endaði á borði héraðssaksóknara.

Málið féll á sönnunarkröfunni

Vísir fjallaði ítarlega um málið í maí 2023 en á þeim tíma var málið ennþá inni á borði ákæruvaldsins og hafði verið þar í tæp þrjú ár.

Á dögunum fengu Kristján og fjölskylda hans að vita að héraðssakóknari hefði ákveðið að höfða ekki sakamál á hendur umræddum lækni.

Þrátt fyrir að niðurstaða Landslæknis væri sú að vanræksla hefði átt sér stað og að mögulega hefði mátt koma í veg fyrir andlátið með réttum aðgerðum, þá var það niðurstaða héraðssaksóknara að ekki væri hægt að útiloka að Eygló Svava hefði tekið stóran skammt af lyfjum eftir að hún kom heim. Því féll málið á sönnunarkröfunni.

Kristján kveðst vera sleginn yfir niðurstöðunni og er gífurlega ósáttur við hvernig málið var meðhöndlað af yfirvöldum. Málið var að hans mati látið falla niður of snemma, án þess að kanna til fulls hvað fór úrskeiðis - og án raunverulegra afleiðinga fyrir lækninn sem um ræðir.

Það er mat Kristjáns að málið hafi verið látið niður falla á röngum forsemdum.

„Ef þessi læknir hefði kíkt á sögu hennar umrætt kvöld þá hefði hann séð að hún hafði tvisvar áður verið lögð inn á bráðamóttöku með alveg sömu einkenni og greinst þá með sýklasótt og nýrnabilun. Í seinna skiptið af þessum tveimur hafði hún verið send á gjörgæslu, af því í því tilfelli vann vakthafandi læknir sína vinnu.

Í mínum huga hefur málið alltaf snúist um aðgerðarleysi læknisins þetta umrædda kvöld. Dóttir mín væri á lífi í dag ef hann hefði unnið sína vinnu sem læknir og ekki meinað hjúkrunarfræðingi að taka blóðprufur, eins og annar hjúkrunarfræðingur sem var vaktstjóri umrætt kvöld hafði fyrirskipað. Og sömuleiðis ef hann hefði ekki hunsað það að það var ekki tekin þvagprufa.

Um það hefur málið alltaf snúist, en ekki eitthvað sem skeði eftir að hann sendi hana heim, og eftir að hann laug því að mér þegar að hann hringdi í mig „að hún sæti bara hérna hress á bekknum og biði eftir því að vera sótt.“

Embættið sendi ítrekað fyrirspurnir vegna krufningarinnar en málið átti alltaf að snúast um störf læknisins þetta umrædda kvöld. Ef hann hefði sinnt sínu starfi þá hefði ekki verið nein þörf á að framkvæma krufningu. Þá væri elsku Eygló Svava dóttir mín á lífi í dag.“

Málið vekur upp mikilvægar spurningar um hvernig heilbrigðisstarfsfólk axlar ábyrgð í erfiðum aðstæðum – sérstaklega þegar sönnun um orsakatengsl er flókin. Há sönnunarkrafa í sakamálum getur þýtt að jafnvel alvarleg mistök leiða ekki alltaf til refsiábyrgðar.

Send heim í sama ástandi og hún kom

Í viðtali við Vísi í maí 2023 rakti Kristján atburðarásina þennan örlagaríka dag í mars 2020.

Um kvöldið leitaði Eygló Svava á bráðadeild Landspítalans í Fossvogi, með óljós einkenni en hún hafði áður verið með alvarlegar sýkingar og nýrnabilun.

Fyrr um daginn hafði Kristján rætt við heimilislækni fjölskyldunnar og lýst fyrir honum veikindum dóttur sinnar.

„Hann sagði mér að hringja strax á sjúkrabíl því að hún væri örugglega komin með sýklasótt og þyrfti að komast á bráðamóttökuna strax. Hann vissi að hún hafði í tvígang áður þurft að leita á bráðamóttökuna með sýklasótt sem er lífshættuleg ef að ekki er brugðist við því strax. Dánartíðni alvarlegrar sýklasóttar, eða blóðeitrunar, er mjög há, allt upp í 50 prósent og er skjót meðferð mjög mikilvæg. Einkennin eru meðal annars slappleiki, skert meðvitund og ruglástand. Þetta eru allt einkenni sem Eygló Svava hafði þegar hún leitaði á bráðamóttökuna.“

Þegar Eygló Svava kom á spítalann var hún með óeðlileg lífsmörk og virtist mjög veik.

Grundvallarrannsóknir voru ekki framkvæmdar og tók vakthafandi læknir þá ákvörðun að útskrifa Eygló Svövu eftir aðeins eina og hálfa klukkustund, án þess að blóðprufa væri tekin eða lífsmarkamæling endurtekin.

Kristján kveðst hafa fengið símtal frá umræddum lækni sem hefði tjáð honum að Eygló Svava „sæti hérna hress á bekknum“ og væri tilbúin að fara heim.

„Þegar ég mæti síðan að sækja hana er henni rúllað til mín í hjólastól. Ég treysti því einfaldlega á þessum tímapunkti að það væri búið að gera á henni allar rannsóknir, taka blóðprufur og allt sem þurfti að gera. Í bílnum á leiðinni heim var hún út úr heiminum. Ég var í raun bara búinn að missa hana þarna.“

Kristján rifjar upp síðasta augnablikið sem hann sá dóttur sína á lífi.

„Ég fór með hana upp í rúm og bjó um hana. Dró yfir hana sængina og sagði „Eygló mín, þetta verður allt í lagi, við skoðum þetta í fyrramálið.“

Nokkrum klukkustundum síðar kom Kristján að dóttur sinni látinni í rúmi sínu.

Mat læknisins sem útskrifaði Eygló Svövu af bráðamóttökunni var að hún væri með þvagfærasýkingu. Hún hafði margþætta sjúkrasögu og tók lyf við ýmsum kvillum. Dánarorsök Eyglóar Svövu samkvæmt réttarkrufningu var eitrun af völdum blöndu lyfja sem hún tók að staðaldri. Við krufningu sáust einnig merki sýklasóttar og nýrnabilunar.

„Sýklasótt virkar þannig að hún getur valdið því að nýrun hætta að starfa. Og ef nýrun hætta að starfa þá skilar líkaminn ekki frá sér lyfjum sem fólk tekur inn. Þau safnast saman í líkamanum,“ segir Kristján.

Segir rangfærslur í gögnum Landspítalans

Síðan þá hefur Kristján barist fyrir svörum og réttlæti.

Í kjölfar andláts Eyglóar Svövu hófust tvær rannsóknir – ein hjá Landlækni og önnur hjá lögreglu.

Þess ber að geta að það heyrir til undantekninga að atvik sem koma upp innan heilbrigðiskerfisins séu rannsökuð sem sakamál.

Niðurstaða Landlæknis var afdráttarlaus: alvarleg mistök voru gerð í meðferðinni, mat á ástandi Eyglóar var ófullnægjandi og útskrift hennar ótímabær og illa undirbúin. Þar kom einnig fram að mögulega hefði verið hægt að koma í veg fyrir andlátið með réttum greiningum og meðferð og með því að framkvæma nauðsynlegar læknisrannsóknir.

Í desember árið 2020, níu mánuðum eftir andlát Eyglóar Svövu, var málið tekið til umfjöllunar í þætti Kastljóss sem vakti mikla athygli og umtal.

Þar kom meðal annars fram að Eygló Svava hefði áður legið á spítala með blóðeitrun og nýrnabilun, sem gerir það enn alvarlegra að ekki hafi verið brugðist við einkennum hennar með nauðsynlegum greiningum.

Í fyrrnefndu viðtali við Vísi í maí 2023 sagðist Kristján ítrekað hafa óskað eftir upplýsingum og svörum frá Landspítalanum og Landlæknisembættinu. Fjölskyldan fékk hins vegar engin svör frá spítalanum fyrr en átta mánuðum eftir andlátið og formleg afsökunarbeiðni kom ekki fyrr en eftir að fjallað var um málið í þætti Kastljóss. Kristján fullyrti einnig að skýrslur og greinargerðir frá spítalanum innihéldu rangfærslur.

Sagðist óttast að málið yrði þaggað niður

Þegar Vísir fjallaði um málið í maí árið 2023 hafði engin ákæra verið gefin út, rúmum þremur árum eftir að Eygló Svava lést. Kristján og fjölskylda hans voru því enn að bíða eftir niðurstöðum frá ákæruvaldi varðandi hvort málið yrði fært til dómstóla en Kristján sagði málið hafa tekið algjörlega yfir líf þeirra síðustu þrjú árin.

Kristján gagnrýndi að læknirinn sem útskrifaði dóttur hans hefði ekki þurft að axla ábyrgð þrátt fyrir að niðurstaða Landlæknis hefði bent til alvarlegrar vanrækslu. Þá benti hann á að aðrir heilbrigðisstarfsmenn hefðu áður verið sviptir starfsleyfi fyrir að brjóta gegn starfsskyldum sínum, en í þessu tilviki virtist lítið hafa gerst í kjölfarið.

Fram kom að umræddur læknir starfaði þá sem heimilislæknir á heilsugæslu á höfuðborgarsvæðinu.

Kristján lýsti yfir mikilli vantrú á kerfinu; hann gagnrýndi harðlega skort á ábyrgð og sagðist óttast að málið yrði þaggað niður. Hann sagðist jafnframt aldrei ætla að hætta að berjast fyrir dóttur sína.

„Ég vil að þessi maður verði látinn horfast í augu við afleiðingar gjörða sinna. Ég vil að hann verði dæmdur og ég vil að hann sé látinn sæta ábyrgð. Þetta voru ekki mistök af hans hálfu. Þetta var einbeittur brotavilji.“

Svar barst eftir fimm ára bið

Sem fyrr segir rannsakaði héraðssaksóknari hvort umræddur læknir hefði gerst sekur um manndráp af gáleysi sem og vanrækslu á faglegum skyldum samkvæmt lögum um heilbrigðisstarfsmenn.

Í ákvæði laga um heilbrigðisstarfsmenn segir meðal annars að „heilbrigðisstarfsmaður skuli sýna sjúklingi virðingu og sinna störfum sínum af árvekni og í samræmi við faglegar kröfur sem gerðar eru á hverjum tíma.”

Í apríl í fyrra fékk Kristján bréf frá embætti héraðsaksóknara þar sem tilkynnt var að rannsókn væri lokið og að málið hefði verið fellt niður.

Fram kom í bréfinu að þrátt fyrir að mistök hefðu átt sér stað og vanræksla hefði verið staðfest af embætti landlæknis, þá teldi saksóknari ekki unnt að sýna fram á með óyggjandi hætti að andlátið hefði verið fyrirsjáanleg afleiðing vanrækslunnar. Því var hætt við saksókn fyrir brot sem varðaði manndráp af gáleysi en fram kom í bréfinu að rannsókn á hugsanlegu broti gegn heilbrigðislögum væri þó enn í vinnslu.

Þessi ákvörðun héraðssaksóknara var síðan staðfest með bréfi ríkissaksóknara þann 7. ágúst síðastliðinn.

Þann 26. mars síðastliðinn var Kristjáni tilkynnt að héraðssaksóknari hefði ákveðið að falla frá saksókn á hendur lækninum fyrir fyrrnefnt brot gegn heilbrigðisslögum.

Í tilkynningunni kemur að vísu fram að það sé mat héraðssaksóknara að læknirinn hafi í umrætt sinn vanrækt starfsskyldur sínar. Hins vegar verði að telja „að umfang og sú fyrirhöfn að reka málið fyrir dómstólum verði í verulegu ósamræmi við þá refsingu sem kærði kann að fá.“

Í þessu samhengi er vísað í dóm héraðsdóms yfir Steinu Árnadóttur, hjúkrunarfræðings á Landspítalanum, sem árið 2022 var sýknuð af ákæru um að hafa valdið dauða sjúklings á geðdeild spítalans þar sem ekki taldist sannað að hún hefði haft ásetning til þess. Ítarlega var fjallað um málið í fjölmiðlum á sínum tíma.

Á öðrum stað í tilkynningunni kemur fram að það liggi að sama skapi fyrir að „mál þetta hafi valdið kærða sjálfum miklum þjáningum og hann virðist iðrast gjörða sinna.“

Þá beri að líta til þess að í dag séu liðin fimm ár frá því að atvikið átti sér stað og að „ekki sé unnt að halda því fram að sá dráttur sem orðið hefur á meðferð þessa máls sé kærða að kenna.“

Telur viðmót læknisins hafa litast hafa fordómum

„Ég skil bara engan veginn hvernig það er hægt að komast að þessari niðurstöðu: að það sé ekki hægt að sanna að þetta sé honum að kenna,“ segir Kristján í samtali við Vísi en hann hyggst kæra fyrrnefnda ákvörðun héraðssaksóknara til ríkissaksóknara.

Kristján bendir á að læknirinn hafi ákveðið að útskrifa Eygló Svövu af spítalanum umrætt kvöld, þrátt fyrir andmæli þriggja vakthafandi hjúkrunarfræðinga sem töldu að framkvæma þyrfti blóðprufur og aðrar nauðsynlegar rannsóknir. Hjúkrunarfræðingarnir lögðu allir fram vitnisburð hjá lögreglu.

Að sögn eins hjúkrunarfræðingsins tjáði læknirinn honum að það þyrfti ekki að taka neinar blóðprufur þar sem að „þetta væri kona með margar geðgreiningar og ekkert sérstakt að.“

Kristján telur þar af leiðandi augljóst að mat læknisins hafi verið litað af fordómum í garð dóttur hans.

Hann segir lækninn ekki hafa axlað ábyrgð og bendir á að vitnisburðir hans í málinu, sem fram koma í lögregluskýrslum, séu ósamræmanlegir.

„Þegar maður les yfir þessar skýrslur, sem sagt vitnisburðinn hans, þá er ekki hægt að sjá að hann sýni nein merki um iðrun. Á einum stað segir hann að þetta hafi ekki haft neinar afleiðingar fyrir hann persónulega. Á öðrum stað sagði hann að hann hefði verið frá vinnu í langan tíma eftir þetta og að þetta hefði verið „eins og að vera í martröð.“ Á öðrum stað segir lögfræðingurinn hans að það sé „löngu búið að refsa honum“ og að það „tíðkist ekki í okkar samfélagi að refsa mönnum margsinnis fyrir sama hlutinn.“

Segir málinu ekki vera lokið

Líkt og áður hefur komið fram er umræddur læknir nú starfandi sem heimilislæknir á heilsugæslu á höfuðborgarsvæðinu.

Kristján segir málið hafa haft djúpstæð áhrif á fjölskyldu hans.

„Þetta er mál sem lætur mann ekki í friði. Ég hef oft verið að hugsa hvort ég hefði getað gert eitthvað öðruvísi – en kerfið sjálft virðist ekki ætla að bjóða upp á neina raunverulega niðurstöðu. Þetta hefur lagst gífurlega þungt á okkur öll og ég hef hreinlega verið heltekinn af þessu máli undanfarin fimm ár. Það er svo slæmt að fá engan botn í þetta, að fá enga lokun á málið. Þetta er útistandandi, eins og opið sár. Og meðan það er þannig þá ásækir þetta mann.“

Áfellist ekki heilbrigðiskerfið

Í fyrrnefndu viðtali við Vísi, í maí árið 2023 sagðist Kristján vita um mörg tilfelli þar sem læknar hefðu verið sviptir starfsleyfi vegna misnotkunar á lyfjum. Hann starfaði árum saman sem áfengisráðgjafi og þekkir því ágætlega til.

„Á meðan fær maðurinn sem olli dauða dóttur minnar að halda sínu leyfi, og er með sína stofu einhvers staðar úti í bæ. Ef ég fer á Læknavaktina einhvern tímann þá gæti ég alveg eins átt von á að sjá hann þar. Mér finnst það hrikaleg tilhugsun.“

Í viðtalinu sagðist hann jafnframt aldrei ætla að hætta að berjast fyrir réttlætinu.

„Það er það sem dóttir mín á skilið.“

Afstaða Kristjáns er óbreytt í dag. Hann veltir því fyrir sér hvort réttarkerfið, heilbrigðisyfirvöld og stjórnvöld geri nægilega mikið til að verja sjúklinga og fjölskyldur þeirra þegar upp koma alvarleg mistök eða vanræksla.

Kristján tekur skýrt fram að hann áfellist ekki heilbrigðiskerfið í sjálfu sér.

„Sjálfur hef ég aldrei fengið annað en góða þjónustu á Landspítalanum. Ég hef farið í opna hjartaaðgerð og hef þurft að leggjast allavega tólf eða fjórtán sinnum inn á spítalann á síðustu fimmtán árum, og þar af nokkrum sinnum á bráðamóttökuna. Ég hef aldrei fengið annað en góða þjónustu þar. Í þau skipti sem ég hef þurft að leita á bráðamóttöku hefur alltaf verið byrjað á að taka blóðprufu hjá mér. Þess vegna tel ég að þjónusta læknisins gagnvart dóttur minni hafi litast af fordómum í hennar garð – sem síðan hafði þessar afleiðingar.“

Spurður hvort hann sjái fyrir sér lok á þessu máli svarar Kristján neitandi.

„Nei, ekki eins og staðan er núna. Þessu máli verður ekki lokað fyrr en einhver axlar raunverulega ábyrgð. Ég vil réttlæti fyrir elsku dóttur mína, og ég ætla að gera allt sem ég get til þess að ná því fram.“